被推荐人姓名/名称

通信地址

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电话（包括区号）

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被推荐人为（在选项后画√）：          1、个人          2、集体

主要环保项目/活动所属类别（在“□”中画√）

□ 环境管理类        □ 环境科研类          □环保产业和工程项目类                  

□环保宣传教育类     □ 社会组织和志愿类

主要环保项目/活动名称：

简述项目/活动内容：

项目/活动地点：        省         市(县)             镇(乡)

项目/活动开始时间：      年     月     日

是什么激励你（们）开展该项目/活动的：

简要描述该项目/活动突出的特点：

该项目/活动是否具有地区/国内/国际意义，如果有，请描述：

该项目/活动的长期目标是：

该项目/活动有否资（赞）助，资（赞）助者为：

到目前为止该项目/活动支出金额是多少及资金来源：

目前，该项目/活动进展情况及已实现目标：

请对所提供图片资料（幻灯、照片）给予简短说明：

请以附件的形式详细介绍活动及相关事迹：

推荐者情况：

1、个人推荐：

推荐人姓名：             单位：

职务：                   电话：

推荐意见：

2、单位推荐：

单位名称：

联系人电话：

推荐意见：

3、自荐人：

请将本表及相关资料寄至：        

                        北京市崇文区广渠门内大街16号  邮编100062

中华环境保护基金会   中华环境奖评选办公室

电话：010-67102844      传真：010-67118190

E-mail:cepfound@public3.bta.net.cn

网址：http://www.cepf.org.cn